BACAAJA, JAKARTA – BPJS Kesehatan masih menjadi andalan jutaan warga untuk mendapatkan layanan kesehatan tanpa harus mengeluarkan biaya besar. Namun di balik berbagai manfaat yang diberikan, ada sejumlah tindakan operasi yang ternyata tidak masuk dalam cakupan pembiayaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Banyak peserta mengira seluruh operasi otomatis ditanggung BPJS. Padahal, ada beberapa ketentuan yang membuat tindakan bedah tertentu tidak bisa diklaim, meski peserta memiliki kartu BPJS aktif.Per Juni 2026, setidaknya terdapat lima kategori operasi yang secara tegas tidak mendapatkan pembiayaan dari BPJS Kesehatan. Ketentuan ini berlaku secara nasional dan menjadi bagian dari aturan pengelolaan dana JKN.
Memahami batasan tersebut penting agar peserta tidak salah persepsi ketika membutuhkan tindakan operasi. Dengan mengetahui sejak awal, masyarakat bisa mempersiapkan langkah yang tepat sebelum menjalani prosedur medis.
BPJS Kesehatan sendiri merupakan lembaga yang menjalankan Program JKN dengan sistem gotong royong. Dana yang terkumpul dari iuran peserta digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang memiliki indikasi medis dan sesuai aturan yang berlaku.
Karena itulah, tidak semua jenis operasi dapat dibayarkan menggunakan BPJS. Ada sejumlah tindakan yang dianggap berada di luar cakupan manfaat program.
Kategori pertama adalah operasi akibat kecelakaan yang sudah memiliki penjamin lain. Dalam kasus kecelakaan lalu lintas misalnya, biaya pengobatan dan operasi umumnya dijamin melalui skema santunan kecelakaan yang telah ditetapkan pemerintah.
Hal serupa juga berlaku untuk kecelakaan kerja. Peserta yang mengalami cedera saat bekerja biasanya mendapatkan perlindungan dari program jaminan kecelakaan kerja sehingga BPJS Kesehatan bukan menjadi penanggung utama.
Kategori kedua adalah operasi kosmetik atau estetika. Tindakan bedah yang bertujuan mempercantik penampilan tanpa alasan medis tidak termasuk manfaat yang dijamin BPJS Kesehatan.
Contohnya seperti operasi hidung untuk tujuan estetika, pembentukan wajah, atau prosedur kecantikan lainnya yang tidak berkaitan dengan pengobatan penyakit maupun pemulihan fungsi tubuh.
Kebijakan tersebut diterapkan karena dana JKN diprioritaskan untuk pelayanan kesehatan yang berkaitan langsung dengan kebutuhan medis peserta.
Kategori ketiga adalah operasi yang muncul akibat tindakan melukai diri sendiri. Dalam kondisi tertentu, tindakan bedah yang diperlukan karena seseorang sengaja mencederai dirinya tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan.
Selain itu, beberapa kasus yang terjadi akibat kecerobohan tertentu juga dapat masuk dalam kategori pengecualian sesuai ketentuan yang berlaku.
Kategori keempat adalah operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri. BPJS Kesehatan hanya menjamin pelayanan yang diberikan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dalam jaringan pelayanan kesehatan di Indonesia.
Artinya, peserta yang memilih menjalani operasi di negara lain harus menanggung biaya secara mandiri atau menggunakan perlindungan kesehatan lain yang dimiliki.
Kategori kelima adalah operasi yang dilakukan tanpa mengikuti prosedur BPJS Kesehatan. Inilah salah satu penyebab klaim operasi sering mengalami kendala.
Dalam sistem JKN, peserta wajib mengikuti alur pelayanan berjenjang. Pemeriksaan harus dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang terdaftar.
Bila dokter menilai pasien membutuhkan penanganan lanjutan, maka akan diterbitkan surat rujukan ke rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Jika pasien langsung datang ke rumah sakit untuk menjalani operasi tanpa prosedur yang sesuai, maka biaya tindakan tersebut berpotensi tidak dijamin.
Meski ada sejumlah pembatasan, bukan berarti BPJS Kesehatan minim manfaat. Faktanya, banyak jenis operasi penting yang tetap ditanggung selama memenuhi indikasi medis.
Operasi jantung menjadi salah satu tindakan besar yang masuk dalam cakupan manfaat JKN. Prosedur ini sering membutuhkan biaya sangat tinggi jika dilakukan secara mandiri.
Selain itu, operasi caesar juga dapat dijamin BPJS Kesehatan apabila terdapat indikasi medis yang ditetapkan dokter.
Operasi usus buntu termasuk salah satu tindakan yang paling sering ditanggung BPJS karena berkaitan dengan kondisi kesehatan yang membutuhkan penanganan cepat.
Operasi katarak juga masuk dalam daftar manfaat yang bisa diperoleh peserta sesuai prosedur yang berlaku.
Begitu pula operasi kanker, operasi tumor, operasi kista, operasi miom, hingga operasi batu empedu yang memiliki indikasi medis jelas.
BPJS juga menanggung beberapa tindakan bedah lain seperti operasi hernia, operasi amandel, operasi bedah mulut, operasi mata, dan operasi vaskuler.
Bahkan tindakan penggantian sendi lutut serta pencabutan pen pascaoperasi tertentu juga termasuk layanan yang dapat memperoleh pembiayaan.
Agar operasi bisa dijamin BPJS, peserta harus memastikan status kepesertaan aktif dan tidak memiliki tunggakan iuran.
Langkah berikutnya adalah mendatangi fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai yang tertera pada kartu BPJS untuk mendapatkan pemeriksaan awal.
Apabila dokter memberikan rujukan, peserta kemudian dapat melanjutkan pemeriksaan ke rumah sakit dan menjalani evaluasi oleh dokter spesialis sebelum tindakan operasi dijadwalkan.
Dokumen yang perlu disiapkan antara lain kartu BPJS atau KIS yang masih aktif, surat rujukan, serta kartu pasien dari rumah sakit tujuan.
Dengan memahami aturan ini, peserta dapat menghindari kesalahpahaman saat membutuhkan tindakan medis. Pada akhirnya, mengetahui lima kategori operasi yang tidak ditanggung BPJS menjadi bekal penting agar proses pengobatan berjalan lancar dan manfaat layanan kesehatan bisa diperoleh secara maksimal sesuai ketentuan yang berlaku. (*)
