BACAAJA, SEMARANG – BPJS Kesehatan sering jadi andalan saat urusan berobat sampai tindakan operasi. Iurannya relatif terjangkau, jaringannya luas, dan layanannya cukup lengkap. Tapi satu hal yang wajib dipahami, tidak semua operasi otomatis dicover.
Masih banyak peserta yang kaget saat di rumah sakit karena biaya operasi ternyata tidak bisa diklaim BPJS. Bukan karena kartunya bermasalah, tapi karena jenis tindakannya memang di luar tanggungan.
BPJS Kesehatan punya aturan jelas soal layanan yang bisa dan tidak bisa dibayarkan. Aturan ini penting dipahami sejak awal agar tidak salah ekspektasi ketika kondisi mendesak.
Ada beberapa jenis operasi yang sejak awal memang tidak masuk skema jaminan kesehatan nasional. Salah satunya operasi akibat kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja.
Untuk kasus ini, pembiayaan biasanya masuk ke skema penjaminan lain, seperti asuransi kecelakaan atau program ketenagakerjaan. Jadi bukan ditolak, tapi dialihkan.
Operasi kosmetik juga tidak ditanggung BPJS. Tindakan yang tujuannya murni estetika atau mempercantik diri dianggap tidak berkaitan langsung dengan fungsi kesehatan.
Selain itu, operasi akibat tindakan melukai diri sendiri secara sengaja juga tidak masuk tanggungan. BPJS tidak menanggung cedera yang terjadi karena kesengajaan.
Jenis operasi lain yang tidak bisa diklaim adalah tindakan medis yang dilakukan di luar negeri. BPJS hanya berlaku di fasilitas kesehatan dalam negeri yang bekerja sama.
Terakhir, operasi yang tidak mengikuti alur BPJS juga bisa ditolak. Misalnya langsung ke rumah sakit tanpa rujukan dari faskes tingkat pertama.
Meski begitu, jangan buru-buru menganggap BPJS pelit. Faktanya, banyak operasi penting justru ditanggung penuh selama prosedurnya benar.
BPJS menanggung berbagai tindakan besar seperti operasi jantung, persalinan caesar, kista, miom, tumor, hernia, kanker, hingga katarak.
Operasi bedah mulut, pengangkatan amandel, sampai penggantian sendi lutut juga termasuk dalam daftar layanan yang bisa dicover.
Kuncinya ada di prosedur berjenjang. Pasien wajib memulai pemeriksaan dari puskesmas atau klinik sebagai faskes tingkat pertama.
Jika dokter menilai perlu tindakan lanjutan, barulah dikeluarkan surat rujukan ke rumah sakit. Dari sinilah proses operasi bisa ditanggung BPJS.
Urusan administrasi juga tidak boleh disepelekan. Kartu BPJS atau KIS harus aktif, ditambah surat rujukan dan kartu pasien rumah sakit.
Dokumen yang lengkap bikin proses klaim lebih lancar dan meminimalkan drama di ruang administrasi.
Masalahnya, masih banyak peserta yang mengira semua operasi pasti gratis asal punya BPJS. Padahal, detail aturan sering jadi penentu.
Karena itu, edukasi soal layanan BPJS jadi penting agar tidak muncul salah paham di masyarakat.
Dengan memahami batasan tanggungan, peserta bisa menyiapkan alternatif, entah dana pribadi atau asuransi tambahan.
BPJS Kesehatan tetap punya peran besar dalam membantu biaya pengobatan, terutama untuk penyakit berat dan kronis.
Agar tidak terkendala saat butuh operasi, pastikan iuran rutin dibayar, status aktif, dan alur rujukan dipatuhi.
Kalau sudah paham aturannya, manfaat BPJS bisa dirasakan maksimal tanpa kaget soal biaya di belakang hari. (*)
